【薬剤師/登販向け】西洋薬と漢方薬の併用注意─代表的な相互作用と中医学的にみた処方リスク

はじめに：漢方と西洋薬の“相互作用”をどう捉えるか

「漢方薬は副作用が少ない」——一般の患者さんのみならず、医療従事者の中にもこのような誤解を抱いている方は少なくありません。
確かに、漢方薬は天然由来の生薬を組み合わせて構成されており、単成分の西洋薬に比べて“やさしい”という印象を持たれやすい傾向があります。しかし実際には、漢方薬もまた薬理作用を持つ医薬品であり、複雑な相互作用を引き起こす可能性があることを忘れてはなりません。

特に、西洋薬との併用は、臨床において非常に重要なテーマです。
なぜなら、現在の保険診療・ドラッグストア販売において、漢方薬は補完的あるいは並行的に使用されることが多く、患者が複数の医療機関・販売経路から薬剤を取得しているからです。

本記事では、漢方と西洋薬の併用における注意点を、

• 薬物動態・薬理学的根拠に基づく EBM（Evidence-Based Medicine） の視点
• 患者の体質や証に着目する 弁証論治（中医学） の視点

から両立的に解説し、現場で役立つ具体的な判断軸をご提示いたします。

1. 相互作用の基礎知識：なぜ漢方薬でもリスクがあるのか

1-1. 多成分による予測困難性

漢方薬は通常、3〜10種類前後の生薬から構成され、さらにそれぞれの生薬には数十以上の有効成分が含まれます。
これにより、一つの漢方製剤でも100を超える成分が体内に入ることとなり、薬物動態・代謝・作用点が多重化します。

例えば、柴胡、甘草、大黄などは、各々が代謝酵素や受容体に対して異なる作用を持つことが知られており、それが西洋薬の効果を“増強”したり“減弱”したりする原因になります。

1-2. 薬物代謝酵素（CYP）との干渉

代表的な例がCYP3A4です。西洋薬の約半数がこの酵素を介して代謝されるとされており、柴胡・山梔子・大黄・人参などの一部生薬成分がこの酵素を誘導または阻害する可能性が示唆されています（※1）。

特に注意すべきは以下のようなケースです：

• 併用薬がCYP基質（例：カルバマゼピン、シクロスポリン）である場合、血中濃度が変動しやすい
• 柴胡剤の長期投与により、肝薬物代謝が変化する可能性

このように、漢方薬も酵素活性に影響を及ぼす可能性があるという点は、西洋薬と同様に評価・監視が必要です。

1-3. 薬物トランスポーター（P糖蛋白）との相互作用

P糖蛋白（P-gp）は、小腸上皮や肝臓、腎臓などに発現し、薬剤の細胞外排出に関与する輸送タンパクです。
リファンピシンやベラパミルなどのP-gp基質薬との併用では、漢方薬の吸収が阻害または促進される可能性があります。

生薬成分の中では、山梔子や黄芩に含まれるフラボノイド系成分がP-gpに対する阻害作用を有するとの報告もあり（※2）、今後さらなる研究が望まれます。

1-4. 食事・腸内細菌・体質によるバラつき

漢方薬の成分は「食事内容・腸内環境・体質の影響」を強く受けます。
特に「胃内の寒熱」「脾気虚・湿困」などの体質が吸収に影響を与えるため、同じ方剤でも個体差によって薬効や副作用が顕著に異なるのです。
これが漢方薬の“難しさ”であると同時に、中医学的な視点の必要性を示しています。

2. 中医学的に見た“証のズレ”がもたらす臨床リスク

2-1. 漢方薬は“証”に合ってはじめて効く

中医学では、「同病異治」「異病同治」という考え方があり、同じ病名でも証が異なれば処方も変わることが基本です。
そのため、たとえば「咳」に対しても、風寒・風熱・肺陰虚・痰湿などの異なる病機があれば、それぞれ異なる方剤が選択されるのです。

しかし、現場では症状名や患者の訴えに引きずられて、証を吟味しないまま漢方を処方・販売してしまうことがあります。
このときに起こるのが“証のズレ”による副作用や治療失敗です。

2-2. 証が合っていないと何が起こるのか？

例として、防風通聖散を挙げます。これは「実証・熱証」に使う方剤で、熱毒を瀉し、体内の過剰な熱や脂肪を除く処方です。
しかし、虚証・寒証・陰虚証の患者に用いると、かえって動悸・のぼせ・食欲不振・倦怠感などの副反応が生じやすくなります。

このように、証のズレは“副作用”の形をとって現れるため、西洋医学的な副作用と見分けがつかず、問題が見逃される危険性があります。

2-3. 併用による“証のぶれ”とは

西洋薬と漢方薬を併用する際、問題となるのは「証」が固定されていない患者に対して、異なる方向性の処方が重なることです。
たとえば、抗不安薬で「気を沈める」一方で、柴胡剤で「気を巡らせる」処方を同時に使うと、証が揺れ、かえって情緒不安定・頭重・倦怠感を引き起こす場合があります。

こうしたケースでは、「西洋薬だけ」「漢方薬だけ」では起こらなかった問題が、併用によって“証の崩壊”が起きることになります。

3. 臨床現場で頻出する“危険な併用”5選（症例と解説付き）

ここでは、実際の調剤・販売現場でよく見られる併用例の中から、特にEBM的リスクが高く、中医学的にも証のズレが起こりやすい代表的な5つの組み合わせを紹介いたします。

3-1. 芍薬甘草湯 × ループ利尿薬・ジギタリス

症例：慢性心不全患者に対し、足のつりへの対応として芍薬甘草湯を追加処方。

薬理学的リスク：
芍薬甘草湯に含まれる甘草のグリチルリチン酸がミネラルコルチコイド様作用を示し、Na保持・K排泄を促進。
ループ利尿薬によるカリウム喪失と重なり、低K血症→ジギタリス中毒を招く恐れがある。

中医学的視点：
この方剤は肝陰虚・血虚による筋痙攣に用いられるが、心不全など脾腎陽虚・水滞傾向がある患者に対しては慎重にすべき。甘草の“補気・潤”の作用が“水を抱え込む”可能性もある。

実践ポイント：

• K値のモニタリングを徹底
• 服薬歴・サプリ・ドリンク剤の甘草含有にも注意
• 心不全患者には原則、他の“補陰・養血剤”を代替選択肢に

3-2. 防風通聖散 × 降圧薬・心疾患患者

症例：BMI 30超の患者が、内科でARB・Ca拮抗薬を処方されている中、OTCで防風通聖散を購入。

薬理学的リスク：
防風通聖散には麻黄（エフェドリン）が含まれ、交感神経刺激→血圧上昇・心拍増加の作用を持つ。
降圧薬との作用拮抗・自律神経負荷の上昇が問題。

中医学的視点：
この処方は実証・熱証・湿熱体質向け。
虚証（とくに陰虚・気虚）では発汗・消耗が強まり、逆に体調悪化・動悸・胃部不快感を引き起こす。

実践ポイント：

• 高齢者・心疾患患者に対しては“購入前確認”を徹底
• 店頭販売では「血圧の薬を飲んでいませんか？」の一言がカギ
• 虚実判断ができない場合は、防風通聖散を避ける方が安全

3-3. 大建中湯 × モサプリド・メトクロプラミド

症例：消化不良を訴える患者に、内科で消化管運動改善薬と、大建中湯が併用投与された。

薬理学的リスク：
大建中湯は腸管蠕動促進作用が強く、併用薬とあいまって過剰な消化管運動→腹痛・下痢を生じる可能性あり。

中医学的視点：
寒凝により気が滞った「腹冷え・冷え便秘」に用いる方剤。
本質が「温裏散寒・行気止痛」なので、もともと熱感や実証傾向がある患者には不向き。

実践ポイント：

• 「冷え」の有無・腹部の虚実を見極めて処方
• 蠕動促進系の併用は避けるか、分服・減量を検討

3-4. 柴胡加竜骨牡蛎湯 × 抗うつ薬・抗不安薬

症例：不安・動悸を訴える患者に、抗不安薬と柴胡加竜骨牡蛎湯が同時処方。

薬理学的リスク：
柴胡の中枢刺激作用が抗不安薬の鎮静と逆方向に作用する可能性があり、効果の変動・副作用リスクが増す。

中医学的視点：
柴胡加竜骨牡蛎湯は「肝鬱化火」「痰熱内擾」に基づく陽亢・興奮・焦燥タイプの精神症状に適応。
「心気虚」や「陰虚」のような“虚に属する精神不安”には悪化要因となる。

実践ポイント：

• 西洋薬との方向性が合っているかを確認
• 不眠・不安の主因が「実熱」か「虚損」かを見極める

3-5. 牛車腎気丸 × SGLT2阻害薬・利尿薬

症例：糖尿病性神経障害に対し、SGLT2阻害薬＋牛車腎気丸の併用。

薬理学的リスク：
SGLT2阻害薬と利尿薬で脱水傾向＋電解質異常が生じやすいところに、牛車腎気丸が持つ温補・利水作用が過剰に働く可能性。

中医学的視点：
牛車腎気丸は「腎陽虚・下焦虚寒」に適応。
口渇・多尿・熱感のある“糖尿病の実熱タイプ”では、症状が悪化する可能性あり。

実践ポイント：

• “腎虚”と“実熱”を正確に見分けて処方
• 利尿・脱水傾向のある西洋薬との重なりに注意

4. EBMで読み解く「漢方×併用」の実証研究と知見

漢方薬と西洋薬の併用に関する注意点は、感覚的なものや経験則にとどまらず、近年ではエビデンス（EBM）に基づいた知見が蓄積されつつあります。ここでは、主にPMDA（医薬品医療機器総合機構）や、国内外の研究論文・メタアナリシスをもとに、信頼性のある併用リスクを整理します。

4-1. PMDA「医薬品副作用データベース」に見る漢方薬関連事例

PMDAの公開データベースには、漢方薬に起因する副作用報告が数多く存在します。
特に注目すべきは以下の成分に関する報告です。

• 甘草：低カリウム血症、ミオパチー、偽アルドステロン症
• 麻黄：頻脈、不眠、血圧上昇、心筋梗塞（まれ）
• 柴胡：肝機能障害、インターフェロンとの併用リスク
• 大黄：下痢・腹痛・電解質異常（長期使用）

これらはいずれも他剤との併用によってリスクが増幅しているケースが多く、特に西洋薬との重複作用による有害事象には注意が必要です。

4-2. グリチルリチン酸と低カリウム血症のエビデンス

甘草を含む漢方薬（例：芍薬甘草湯、小青竜湯、桂枝加芍薬湯など）と利尿薬・ジギタリスとの併用リスクについては、複数の後ろ向きコホート研究やメタアナリシスによって証明されています。

特に、2012年のある日本の観察研究（※3）では、グリチルリチンを1日100mg以上かつ2週間以上服用した患者の20％以上で、血清カリウムが3.5mEq/L未満に低下したと報告されています。

加えて、ジゴキシンとの併用により不整脈やジギタリス中毒症状の報告が増えており、「高齢者」「利尿薬常用者」ではとくに注意が求められます。

4-3. 麻黄と交感神経刺激作用：臨床試験での知見

麻黄に含まれるエフェドリン類が交感神経を刺激することは古くから知られていますが、実際にヒトでの作用を調べた研究も存在します。

2007年の無作為化比較試験（※4）では、防風通聖散服用群において有意に心拍数増加・血圧上昇が確認されました（最大5〜10mmHg上昇）。また、夜間不眠や焦燥感を訴える割合も対照群より有意に高かったと報告されています。

このような知見は、臨床現場において“症状と薬効の関連性”を評価する際の客観的判断材料となります。

4-4. 柴胡と肝障害の関連：インターフェロンとの併用リスク

柴胡（特に小柴胡湯）とインターフェロン製剤との併用による重篤な肝障害の報告は、1996年以降、複数の症例で示されています。

厚労省の調査によると、急性肝炎を発症した患者の一部は、小柴胡湯とインターフェロンを併用していたことが共通しており、その後添付文書上にも「重篤な肝障害の恐れ：併用禁忌」が明記されました。

ただし、柴胡自体が“必ずしも危険”というわけではなく、「陽証で熱が強い人」「肝鬱の強い人」には適応する一方、虚証・陰虚・肝実証のような病態では肝負荷が増し、併用薬と相まって障害が顕在化しやすくなるのです。

4-5. 牛車腎気丸と利尿薬：脱水・浮腫への影響

牛車腎気丸は“利水消腫”を目的とする処方であり、腎陽虚によるむくみに対して有効とされています。しかし、利尿薬やSGLT2阻害薬などと併用すると、過剰な水分排泄→脱水症状が現れることがあります。

2021年の高齢糖尿病患者を対象とした後ろ向き研究（※5）では、SGLT2阻害薬と牛車腎気丸を併用した群で、有意に口渇・ふらつき・倦怠感の訴えが多くなったことが報告されており、実際の現場でのリスクと一致します。

4-6. 総論：EBMは“排除”でなく“判断補助”に

エビデンスベースの情報は、漢方薬を“排除する根拠”ではなく、むしろ適切な併用の可否判断を助けるガイドと捉えるべきです。

大切なのは、「何が危険なのか」ではなく、「どのような条件でリスクが高まるのか」を理解すること。
その視点こそが、薬剤師に求められる併用判断力であり、患者の安全と利益のバランスを取る鍵となるのです。

5. 弁証論治で見抜く：症状に惑わされない処方判断

5-1. 漢方は「症状」ではなく「証」に合わせて使う

漢方薬は「咳が出るから止咳剤」「冷えがあるから温める薬」という症状対応型ではなく、証＝病因・体質・気血水の偏りに合わせて処方されます。
そのため、たとえば「冷え」に対しても、

• 陽虚による冷え
• 血虚による冷え
• 気滞や瘀血による冷え

のいずれかを見極めなければ、逆効果の処方になりかねません。

5-2. 弁証と薬効がズレると「副作用のような症状」が出る

たとえば柴胡剤（小柴胡湯など）を、虚弱体質や陰虚タイプに投与した場合、

• のぼせ
• 発汗過多
• 倦怠感

などが現れることがあります。
これは薬理的な副作用ではなく、証に合わない方剤による“治療反応の歪み”と捉えるべきです。

5-3. 三因制宜：病因・病位・体質で併用可否を判断する

中医学では、処方判断を次の3要素で決定します。

• 病因（内因／外因／不内外因）
• 病位（臓腑／経絡／気血津液のどこに異常があるか）
• 体質（気虚・陽虚・瘀血・湿熱など）

漢方と西洋薬の併用時も、これらが一致しているかを必ず確認し、「片方が温補、片方が清熱」などの矛盾を避ける必要があります。

5-4. 「西洋薬の作用」と「漢方の治法」が反発しないか

西洋薬の薬効（降圧・鎮静・利尿など）と、漢方の治法（補益・散寒・疏肝など）が、治療の方向性として同じベクトルかを確認することが重要です。
たとえば、気虚で倦怠感が強い患者に、抗うつ薬＋柴胡剤を投与すれば、“気を巡らせる”ことが消耗に転じる可能性があります。

漢方の“作用”は症状改善のためだけでなく、病機を整える力学的処理であることを理解し、併用の相性を見極めていく必要があります。

6. 臨床判断を助ける5つの併用チェックリスト【詳細解説】

西洋薬と漢方薬の併用を判断する際、以下の5つのチェックポイントを用いることで、リスクを未然に回避することができます。
ここではそれぞれの意義と臨床上の判断基準を詳述します。

6-1. 代謝・輸送系の相互作用がないか？（CYP・P-gp）

チェック内容：

• CYP3A4、2D6、1A2などの基質薬を使用していないか
• グリチルリチン、柴胡、山梔子などの酵素誘導・阻害作用をもつ生薬が含まれていないか
• P糖蛋白で排泄される薬剤（シクロスポリン、ジゴキシンなど）との併用はないか

これらは薬物濃度の変動を引き起こしやすく、血中濃度モニタリングやタイミングの分離投与で対応可能です。

6-2. 治療目的が重複・矛盾していないか？

たとえば、「防風通聖散＋降圧薬」「甘草＋NSAIDs」など、作用点が同じ、または拮抗する薬の併用には注意が必要です。
目的がかぶることで副作用が増幅し、逆に効果が相殺されることもあります。

6-3. 証との整合性はとれているか？

これは中医学独自の観点です。
たとえば、陰虚の患者に清熱剤を重ねたり、気虚の患者に辛温散寒薬を投与したりすると、“証のズレ”による治療不適応が生じます。
同時に、西洋薬がどのような方向性を持っているか（補助／鎮静／促進など）も勘案して整合性を見極めます。

6-4. 服薬タイミングが適切か？

漢方薬は基本的に食前・空腹時、西洋薬は食後・定時投与が一般的です。
同時服用による吸収阻害・競合代謝を避けるため、投与タイミングの調整が重要です。

特に吸着性のある方剤（大黄・石膏・牡蠣など）や、胃腸刺激のある方剤（麻黄・乾姜など）は、タイミング調整を意識する必要があります。

6-5. 症状悪化は副作用か“証のズレ”か？

治療中に出現する症状（例：めまい・不眠・倦怠感・発汗）は、西洋薬の副作用なのか、それとも漢方薬の“証不一致”による生理的反応なのかを見極める必要があります。
「副作用」と見なされて漢方薬が中止された後に、症状が逆に悪化するケースもあり、中医学的な鑑別視点が問われます。

7. ケーススタディ：薬歴・問診から併用リスクを読み解く

事例1：高血圧治療中の防風通聖散自己購入

背景：
60歳女性。BMI 31。降圧薬（ARB＋Ca拮抗薬）で通院中。
TV広告を見てドラッグストアでOTCの防風通聖散を購入。「痩せたい」との理由で服用を開始。

問題点：
麻黄の交感神経刺激作用が血圧に影響。
実際、服用3日後より頭痛・動悸・寝つきの悪さを訴える。
確認すると、明らかに「陰虚＋肝陽上亢」の証。
→ 防風通聖散は証に不適＋薬理リスクが重複。

対応：
店頭薬剤師が問診で併用薬・体質傾向を確認し、服用中止と医師相談を提案。
結果的に、清熱養陰の漢方薬に切り替え＋生活習慣改善へ。

事例2：柴胡加竜骨牡蛎湯を飲んだら不安が悪化した

背景：
40歳男性。不眠と不安感で精神科受診中。
抗不安薬（ロラゼパム）＋SSRI（セルトラリン）を服用中。
眠れないので薬局で柴胡加竜骨牡蛎湯をOTC購入。

問題点：
服用後に動悸・焦燥・多夢が悪化。→「副作用？」との相談あり。
実は、もともと気血両虚・陰虚タイプで、「気を巡らせる柴胡」は体力を削る方向に作用していた。

対応：
併用薬との重複確認。中医学的体質評価。
→ 補血安神＋腎陰を養う方向の方剤（例：天王補心丹）を提案。

8. 登録販売者への指導・チーム連携でできること

8-1. 漢方は登録販売者が扱う“高度情報商品”

登録販売者が取り扱うOTC漢方薬は、適切に選ばれれば非常に有効です。
しかし、問診・服薬歴・体質評価のいずれかが抜けると、併用リスクが一気に上昇します。

8-2. 薬剤師の役割は“裏方の参謀”

漢方相談において、薬剤師は「売る」ではなく「助ける」存在です。
登録販売者が不安なときのサポート、情報整理、併用禁忌の事例共有など、連携強化により安全性が担保されます。

8-3. 店舗で実施すべき確認ポイント

• 併用薬の確認（降圧薬・利尿薬・抗不安薬など）
• “○○症状があるからこれ”という単純な動機への問い直し
• 「体質」「冷えの有無」「胃腸の強さ」などの簡易問診
• 必要に応じて薬剤師へのリファー・医師への相談提案

9. まとめ：漢方併用のリスクを見抜く力は、薬剤師の価値である

漢方と西洋薬の併用は、決して否定すべきものではありません。
むしろ、双方の特性を理解し、臨床に応じて使いこなせることこそ薬剤師の専門性です。

単なる「相互作用を避ける」だけでなく、

• 証の整合性を見極める力
• 薬理作用の重なりと拮抗を見抜く目
• 患者の体質・症状・薬歴を包括的に評価する姿勢

が求められます。

このような併用判断力は、病院でも薬局でも、地域でもOTCでも、薬剤師の価値を明確に伝える力となります。
漢方薬を“避ける”のではなく、“活かすために評価できる”薬剤師であることが、これからの時代に求められているのです。

参考文献

1. 南江堂『今日の治療薬』
2. 日本病院薬剤師会 DI資料集
3. 厚労省 PMDA医薬品副作用データベース
4. 柴胡加竜骨牡蛎湯とSSRIの相互作用に関する文献（日本東洋医学会誌）
5. 甘草と低K血症に関するメタアナリシス（J Clin Pharmacol. 2013）
6. 防風通聖散の心血管作用に関するRCT（J Tradit Med. 2007）
7. 『漢方製剤 保険診療マニュアル』（秋葉哲生）
8. 『中医内科学』（辰巳洋）
9. 『図解 漢方薬のトリセツ 第2版』（川添和義）