“虚実寒熱”の4象をどう判断し、処方に活かすか──中医学の構造的分類法
「この患者は虚証なのか？」「寒熱どちらを主体に診るべきか？」──
中医学診療を行う医師にとって、虚・実・寒・熱の4象（ししょう）は診断と処方をつなぐ根幹にあたる構造判断軸です。
しかし、複雑な現代の患者では「虚中の実」「寒熱交錯」「実証だが慢性」など、明確な4象分類が難しいケースも多く見られます。
本稿では、四象の構造的理解と診断技術、さらに処方構成との論理的接続法を、
臨床の観点からわかりやすく整理し、症例ベースで活用法まで展開いたします。
1. なぜ“四象”が中医学診断の基本構造なのか
中医学では、病の本質を「虚」「実」「寒」「熱」の4つの状態として把握します。
これがいわゆる「四象」であり、以下のように区分されます。
- 虚証：正気（体力・恒常性）の不足による病態（気虚・血虚・陰虚・陽虚）
- 実証：邪気（病因）の亢進・停滞による病態（痰湿・瘀血・気滞・熱邪など）
- 寒証：機能低下・代謝鈍化・冷え（陽虚・外寒侵襲など）
- 熱証：亢進・炎症・口渇・のぼせ（実熱・虚熱いずれも含む）
中医診断の基本は、まずこの4象を判断し、その後に気血津液・臓腑病機などの詳細へ進みます。
逆に言えば、四象の判断が狂えば、すべての診断と処方がズレてしまいます。
2. 各象の特徴と誤診されやすいパターン
| 分類 | 主な所見 | 誤診されやすい例 |
|---|---|---|
| 虚証 | 倦怠感、食欲低下、軟便、息切れ、寝汗、舌淡、脈細 | 元気そうな人に見える虚（気虚・陰虚） |
| 実証 | 膨満、疼痛、怒りっぽさ、痰が多い、苔厚、脈滑・実 | 虚実交錯や慢性経過の実証を虚と誤る |
| 寒証 | 四肢冷、白色分泌物、清涼志向、便溏、脈遅 | 陽虚と寒邪の鑑別誤り |
| 熱証 | 発熱、口渇、便秘、尿濃、舌紅、脈数 | 虚熱と実熱の混同 |
3. 判断のための四診情報整理法
虚実寒熱の判断は、問診と舌・脈診によって構造的に把握されます。
- 問診：冷熱感、疲労の有無、疼痛の性質、便通、睡眠、情緒
- 舌診：色（淡＝虚／紅＝熱）、苔（白＝寒／黄＝熱）、形状（胖＝虚／瘀点＝瘀血）
- 脈診：細＝虚、弦＝気滞、滑＝痰湿、遅＝寒、数＝熱
特に虚実は「反応性（強さ）と残存機能（体力）」のバランスで判断し、
寒熱は「代謝方向と局所所見（舌・便・尿・分泌物）」で判断します。
4. 四象マトリクスによる処方選定モデル
診断の四象と処方の機能分類を結びつけて考えます。
| 象 | 主な治法 | 代表的処方 |
|---|---|---|
| 虚 | 補気・補血・養陰・温陽 | 補中益気湯、十全大補湯、六味丸、八味丸 |
| 実 | 瀉火・清熱・化痰・理気・活血 | 黄連解毒湯、温胆湯、桂枝茯苓丸、柴胡疎肝散 |
| 寒 | 温裏・散寒・温陽 | 附子理中湯、真武湯、桂枝湯 |
| 熱 | 清熱・涼血・瀉火・養陰 | 白虎加人参湯、黄連解毒湯、知柏地黄丸 |
5. 複合証における象の階層化
多くの症例では「虚熱」「実寒」などが混在し、四象の単独分類では処理しきれません。
この場合、階層構造（主象／副象）を明示し、どの象を中心に治療を構築するかを明らかにする必要があります。
■ 例：腎陰虚＋虚熱＋瘀血
- 主象：虚証（腎陰虚）
- 副象：熱証（虚熱）＋実証（瘀血）
- 治法：滋陰清熱＋活血（六味丸＋知柏＋桂枝茯苓丸）
6. 症例で学ぶ“象”の使い方
■ 症例1：虚実交錯（気虚＋瘀血）
→ 主証：気虚、補中益気湯を軸に、桂枝茯苓丸を併用
■ 症例2：実証急性型（熱証）
→ 主証：熱、銀翹散、黄連解毒湯などで清熱瀉火
■ 症例3：虚寒＋痰湿
→ 真武湯＋温胆湯を合方（温補と化痰を併用）
■ 症例4：陰虚＋実熱
→ 主証：陰虚、六味丸＋知柏で虚熱処理、急性期には白虎湯系で熱下げる
7. 終わりに
中医診断のすべては「虚実寒熱」の構造判断から始まります。
四象を見誤れば、どんな詳細な弁証も、どれだけ適切な方剤知識も、空回りしてしまいます。
本稿が、日々の臨床において「まず四象から」という判断リズムを取り戻すきっかけとなり、処方選定の精度と説明力を高める一助となれば幸いです。