中医学的診察所見”をカルテにどう記録・共有するか──EMR連携技術

“中医学的診察所見”をカルテにどう記録・共有するか──EMR連携技術

中医学において診断の根幹をなす「四診法（望診・聞診・問診・切診）」は、現代医学のカルテ記載とはアプローチが異なります。電子カルテ（EMR）を用いる医療機関において、中医学的診察所見を適切に記録・共有するためには、形式と構造を明確にする必要があります。

1. 中医学における診察所見の基本構造

中医学の診察法は、四診法に基づき以下の情報を収集します：

• 望診：顔色、舌、体型、動作、皮膚・爪など視覚情報
• 聞診：声のトーン、呼吸音、口臭、体臭など
• 問診：自覚症状、冷熱、発汗、食欲、大便・小便、睡眠、月経、既往歴など
• 切診：脈診、腹診、圧痛、冷感、硬結など

2. 診察所見のカルテ記載例（EMR）

現行のSOAP形式に準じた記載法に、中医学の情報を「所見の詳細」または「別項」に追加する形式が推奨されます。

📌 記載テンプレート例

【四診所見】
望診：顔色やや青白、舌質淡胖・歯痕、舌苔白滑
聞診：話し声小さく、口臭なし
問診：倦怠感、食欲不振、便溏傾向、四肢冷感あり
切診：脈細弱、両寸やや無力

【中医診断】
証型：脾陽虚証
病因病機：脾気不足→運化障害→寒湿内盛
弁証分類：八綱＝虚・寒／臓腑＝脾／気血津液＝気虚／病因＝内傷飲食

【治法】
温中健脾・利水除湿

【方剤】
真武湯加味（附子3g、茯苓5g、生姜4g、白朮4g、芍薬3g＋陳皮2g）

3. EMRへの統合の実際

多くの電子カルテシステム（ORCA、HOPE、MegaOak、Medicomなど）はカスタムテンプレートの登録が可能です。上記テンプレートを「中医学所見」欄や「漢方所見」フォルダとして設置することで、担当医・主治医・チーム医療間での共有が円滑になります。

また、PDF出力・データエクスポート（CSV）を通じて学術研究・多施設連携にも応用可能です。

4. 医療チーム内での活用と注意点

• 患者説明時には「冷え」や「胃腸虚弱」などの一般語訳を併記する
• 弁証分類は標準分類コード（ICDに準じる形で）とリンクさせる
• 保険適用処方との整合性を意識する：例）真武湯＝ツムラNo.38

5. 中医診察テンプレートをPDF化＋共有する

あらかじめ四診項目と弁証分類を網羅したテンプレートを作成し、診察後の記録をカルテ記載と並行してPDF化しておくと、患者への情報提供、次回診療の比較、チーム内教育にも効果的です。

例：「中医診察記録2025年5月・診療No.0123」などで出力・保存。

まとめ

中医学的所見は、現代医療のカルテ記載と相反するものではなく、むしろ患者の「未病」や「病機」に対する深い視座を与える補完的ツールです。適切な記録と共有によって、漢方診療がチーム医療の中で一層有効に活用されることが期待されます。