処方選択に悩んだら──病機構造マトリクスと弁証優先順位の付け方

処方選択に悩んだら──病機構造マトリクスと弁証優先順位の付け方

漢方治療において「診断は立てられたが、どの処方を選べばよいか分からない」という壁にぶつかることは多くあります。
特に、気虚・瘀血・痰湿・肝鬱など複数の証が同時に存在するとき、その優先順位の決定は処方設計の核心です。

本稿では、中医学的な病機をマトリクス的に整理し、主証・副証・誘因因子を構造化したうえで、弁証に基づく処方優先順位の決定法を紹介します。

1. 病機構造とは何か──症状の背後にある“力学的構図”

中医学における“病機”とは、体内の機能・物質の偏りと流れの破綻を意味します。
主に以下の5軸で整理されます：

• 気血津液の虚実（気虚・血虚・陰虚・陽虚・気滞・瘀血）
• 寒熱（寒証／熱証／虚熱）
• 表裏（発症期・体表症状 or 臓腑深部病機）
• 臓腑の失調（肝・心・脾・肺・腎の機能不調）
• 病因因子（風・寒・湿・痰・瘀・食積など）

複数の証が併存する場合には、それぞれの病機を「構成要素」として抽出し、どれを主証とし、どこから処理するかを判断します。

2. 病機構造マトリクスの作り方

以下のように、症状・所見・舌脈をベースに5軸で整理します。

→ このように整理すると、「気虚＋痰湿」を主証、「瘀血＋気滞」を副証と見なす判断が導けます。

3. 処方選択のための“弁証優先順位”を決める技法

• ① 生命活動の土台を先に処理：虚証（気血陰陽）→実証（邪実）
• ② 炎症・痛みなど急性症状を優先：清熱・活血・通便は初期に配置
• ③ 病因因子の除去が鍵：痰湿・瘀血が強ければ主証でなくとも初期に処理
• ④ 中心症状に最も貢献する証から選定：主訴と証構造の整合性を最重視

4. 臨床ケース：マトリクス→優先→処方決定の流れ

症例：疲労感＋下腹部痛＋食欲不振＋月経異常

• マトリクス分析：
  • 脾気虚（倦怠・軟便・食欲不振）
  • 瘀血（月経痛・血塊・舌紫暗）
  • 気滞（腹部張り・イライラ）
• 優先順位：
  • ① 脾気虚 → 六君子湯系
  • ② 瘀血 → 桂枝茯苓丸 or 温経湯
  • ③ 気滞 → 香蘇散 or 加味逍遙散
• 処方例：
  • 六君子湯＋桂枝茯苓丸（合方） → 経過により加味逍遙散を追加検討

5. 弁証優先順位を診療に落とし込むテンプレート例

【主訴】疲労・月経不順・膨満感
【主証】脾気虚（六君子湯）＋瘀血（桂枝茯苓丸）
【副証】気滞（未対応）／舌：淡＋膩苔＋瘀点／脈：滑・細
【処方戦略】補気＋活血を先行。副証は改善が不十分な場合に再評価

終わりに

中医処方は「証に基づく」ものでありながら、現実には複数の証が混在したり、明確に主従が分けられないこともあります。
そのようなときにこそ、病機構造をマトリクスとして整理し、主証・副証・対症の優先順位を構造的に捉える技術が有効です。

本稿が、「何を治すか」「今はどこから処理するか」を構造的に判断する処方設計の技法として、臨床現場での漢方活用を支える一助となれば幸いです。