“証を記録する”という技術──電子カルテで使える弁証テンプレート

“証を記録する”という技術──電子カルテで使える弁証テンプレート

中医学の診断は「弁証」に始まり、「論治（処方）」に至ります。
しかし、日常臨床において弁証の内容をどのようにカルテに記載し、評価・修正・継続するかは、体系的に整理されていないのが現状です。

本稿では、中医学的診断（証）をどのように電子カルテに記録するか──そのための**記録技法とテンプレート設計**を解説します。
臨床の再現性、教育性、検証性を高めるために、「弁証の記録」は極めて重要です。

1. 証を“記録すべき診断単位”として捉える

現代医学では「ICDコード」「診断名」「SOAP」が記録の基本単位です。
中医学では「証」がその役割を担いますが、多くの場合“印象的に書かれているだけ”で、他者が再評価・継時比較できる形式にはなっていません。

証を記録化する目的：

• 処方理由の根拠を明確にする
• 症状の経過と証の推移を紐づけて追える
• 他医師・多職種と中医学的所見を共有できる
• 再診時の“再弁証”に役立つ

2. 電子カルテに記載できる“弁証テンプレート”構造

以下は、再現性の高い弁証記録フォーマットです：

• 主訴：倦怠感、食欲低下、便溏、めまい、など
• 証の仮説：脾気虚＋湿滞
• 弁証根拠：
  • 問診：疲労感（＋）、軟便（＋）、食後の膨満感（＋）
  • 舌診：淡胖、白膩苔
  • 脈診：滑脈、虚
• 構造分析：虚実：虚＞実／寒熱：やや寒／主証：脾気虚、副証：痰湿
• 治法・処方方針：補気健脾・化湿止痰（六君子湯）
• 次回再評価指標：倦怠・苔の厚さ・排便性状

このように“証の構造・根拠・目的・再評価項目”を明記することで、カルテが“診断の論理展開図”として機能します。

3. 弁証記録のデジタル化メリット

• 処方の妥当性を第三者が検証できる
• 経過観察時に「証の変化」が見える
• 再診時の“修正弁証”が容易
• 研修医・学生の指導に使える
• 方剤反応と証構造の“因果検証”が可能

特に“弁証と処方を結ぶロジック”が記録されることで、診療の透明性と再現性が飛躍的に向上します。

4. 実践例：記録と再評価の一連プロセス

■ 初診カルテ記載（脾虚＋痰湿）

• 舌：淡胖＋白膩苔／脈：滑・虚
• 処方：六君子湯／2週間後再診予定

■ 2週間後再診時

• 便通改善／膨満感軽減／苔薄化
• 証：脾虚は残存、痰湿は軽減 → 補中益気湯へ漸進変更
• 記録：証構造の変化、処方戦略の調整内容

→ 経時的な「証の構造変化」が記録されることで、診療プロセスが“証単位で追える”ようになります。

5. 弁証記録のフォーマット案（定型文化も可能）

【証】脾気虚＋湿滞
【根拠】舌：淡胖＋白膩苔／脈：滑虚／症状：倦怠・軟便・膨満
【治法】補気健脾・化湿
【方剤】六君子湯（ツムラ43）
【経過観察指標】食欲・苔の変化・排便性状
【次回評価予定】2週間後

この形式は、定型文として電子カルテ登録・テンプレート化も可能です。

終わりに

中医診断は“感覚”や“印象”ではなく、“構造的な仮説と検証”によって成り立つ診療技術です。
その中心にある「証」を、いかに記録し、継時的に追い、再評価につなげていくか──

それこそが、現代医師が中医学を臨床に活用するための第一歩であり、教育・指導・検証を支える基盤ともなります。
本稿がその記録技術の整理と応用の一助となれば幸いです。