“虚実の混在”をどう扱うか──多症状・多病態患者への中医学的統合戦略
現代臨床では、高齢者や慢性疾患を有する患者において、複数の症状・病態が同時に存在し、診断・治療の方針が複雑化する場面が少なくありません。
「疲れやすく冷える一方で、腹部膨満やイライラもある」「下痢と便秘を繰り返す」「精神不安と過敏性が混在する」といった例では、西洋医学的に原因を一本化することが困難なケースもあります。
中医学では、こうした病態を「虚実錯雑（きょじつさくざつ）」と捉え、虚（不足）と実（過剰）の病機が同時に存在する状態として診立てます。
本稿では、虚実混在の診断と治療をどのように構造的に整理し、処方選択に落とし込むかを解説いたします。
虚実錯雑とは何か──2つの病態が重なる構造
中医学では、「虚」＝正気の不足、「実」＝邪気の停滞・充満を意味します。
虚実錯雑とは、例えば「気虚がベースにあるが、気滞や瘀血が上乗せされている」ような状態を指します。
よくある虚実錯雑の組み合わせ：
- 気虚 ＋ 気滞（例：疲労＋腹部張満＋抑うつ）
- 血虚 ＋ 瘀血（例：めまい・不眠＋月経痛・肩こり）
- 脾虚 ＋ 痰湿（例：食欲低下＋咳痰・めまい・重だるさ）
- 腎虚 ＋ 陰虚内熱（例：夜間頻尿＋寝汗・のぼせ）
- 陽虚 ＋ 寒凝瘀血（例：冷え＋慢性痛・関節拘縮）
臨床での鑑別ポイントと組み立て
診断時には、まず「どこに虚があり、どこに実があるか」を明確にします。
- 全身所見：疲労、冷え、食欲、睡眠など → 虚証の有無
- 局所症状：痛み、張り、咳、痰、便秘など → 実証の程度
- 舌脈所見：舌淡・無苔・脈細 → 虚、舌紫・苔膩・脈弦滑 → 実
虚実が拮抗している場合は「虚実同治」、虚が優位であれば「補を主とし瀉を佐とする」、実が優位なら「瀉を主とし補を佐とする」という治則を使います。
処方設計の基本戦略：虚実同治
虚実が混在する場合、単一処方では対応困難なため、複数方剤の組み合わせが有効です。
| 証構成 | 処方組み合わせ例 | 適応臨床像 |
|---|---|---|
| 気虚＋気滞 | 補中益気湯 ＋ 香蘇散 | 疲労＋腹満＋食欲不振＋抑うつ傾向 |
| 血虚＋瘀血 | 帰脾湯 ＋ 桂枝茯苓丸 | 冷え性・不眠・月経不順・慢性痛 |
| 脾虚＋痰湿 | 六君子湯 ＋ 温胆湯 | 食欲低下＋痰咳＋めまい＋浮腫 |
| 腎虚＋内熱 | 六味丸 ＋ 知柏地黄丸 | 高齢・慢性疾患・寝汗・口渇・のぼせ |
実臨床での応用例
■ 高齢者のADL低下＋慢性便秘＋イライラ
→ 気血両虚＋気滞 → 十全大補湯＋香蘇散
■ 更年期の不眠・抑うつ＋月経痛・冷え
→ 心脾両虚＋瘀血 → 加味帰脾湯＋桂枝茯苓丸
■ 生活習慣病合併患者の疲労＋胃内停水＋動悸
→ 脾気虚＋痰湿 → 六君子湯＋半夏厚朴湯
注意点：虚実の“優劣”と使用タイミング
- 補剤（人参・当帰・地黄など）使用時、消化機能低下・痰湿傾向には注意
- 瀉剤（実証用）の長期使用は虚証を悪化させうる
- 初期：虚実両方が強いときは「和解」処方から導入（例：加味逍遙散）
- 後期：証が明瞭になれば単剤へ収束可能
終わりに
複数の症状を持つ患者に対し、中医学の「虚実錯雑」の視座を導入することで、それぞれの訴えを病機的に分類し、治療戦略を立てることが可能になります。
補剤・理気剤・活血剤・燥湿剤などを、病機に応じて組み合わせることで、現代医学が“まとめきれない”多様な症候群に対応する補完医療として、中医学的アプローチは大きな可能性を持っています。