証がズレるとき──“誤証・変証・遷証”を読み解く診断再構築の技法

証がズレるとき──“誤証・変証・遷証”を読み解く診断再構築の技法

「漢方が効かない」という状況に直面したとき、中医学では処方の強弱ではなく「証のズレ」を最初に疑います。
証がズレていれば、どんな名方も無効です。逆に、証を正しく捉え直すことができれば、少量の方剤でも症状が劇的に改善することがあります。

本稿では、証がズレる原因を構造的に整理し、「誤証・変証・遷証」という分類とともに、再弁証・再処方のための臨床技法を提示します。

1. なぜ“効かない”のか──証がズレる3つのメカニズム

中医学では「証＝体内の病機構造」であり、正確な証に基づいた処方でなければ効きません。証がズレるパターンは主に以下の3つです：

2. 再弁証のアルゴリズム──“今の証”に再アクセスする

• ① 症状の再確認：主訴の変化、悪化部位、軽快の傾向
• ② 問診更新：食欲、排便、発汗、冷熱、睡眠の変化を聴取
• ③ 舌診：苔の質・量、舌色、形、瘀点、湿潤or乾燥
• ④ 脈診：弦・滑・細・数・虚実などの変化
• ⑤ 環境要因：食生活、ストレス、寒熱曝露など

「証は時間で動くもの」として前提に置くことで、固定観念を避け柔軟な処方再設計が可能になります。

3. よくあるズレと修正パターン

4. 修正処方の思考技術──組み替え・スライド・縮小

• 構造の組み替え：理気剤や瀉剤の追加でバランスを補正
• 証のスライド：脾虚 → 脾肺気虚 → 気陰両虚などの連続的修正
• 方剤の縮小：作用が強すぎた場合、半量・単味に近づける
• 合方設計：加減法で補う or 病位を跨ぐ合方（例：補中益気湯＋麦門冬湯）

再処方は“前の証を否定せず、更新する”という姿勢で構築されます。

5. “証ズレを前提とした診療設計”のすすめ

• 初診時から「2週間後に再弁証」する前提で構える
• 方剤は“仮説”であり、検証と修正が前提
• 問診票・舌診・経過シートをセットで運用する
• 処方ごとの目的と評価指標（ex. 便通・舌・睡眠）を明示

終わりに

証がズレるのは避けがたいことです。大切なのは、“ズレを認め、修正する構造的な技術”を持つこと。
証を再定義できる医師は、症状の変化に応じて治療を最適化できる柔軟さを備えています。

本稿が、「効かない処方」を単なる失敗で終わらせず、次の一手を導く臨床知として機能することを願っております。